Как писать анамнез заболевания

Умения и владения: Уметь написать типовую историю болезни на больного хирургического профиля. Место работы, на пенсии, инвалидность группа и причина. Занимаемая должность если работает. Дата поступления в клинику при неотложной госпитализации - часы и минуты.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Опрос больного и сбор анамнеза

Умения и владения: Уметь написать типовую историю болезни на больного хирургического профиля. Место работы, на пенсии, инвалидность группа и причина. Занимаемая должность если работает. Дата поступления в клинику при неотложной госпитализации - часы и минуты.

Диагноз направившего лечебного учреждения. Диагноз при поступлении в данное лечебное учреждение. Названные больными жалобы следует детализировать. Полученные от больного сведения должны быть подвергнуты критической оценке и при записи обработаны стилистически. С какого времени считает себя больным. Был ли до этого совершенно здоров. С чем связывает свое заболевание охлаждение, физическое или умственное переутомление, недосыпание, интоксикации, инфекции, психические травмы, нарушение режима питания и др.

Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью, в какое лечебное учреждение. Какая помощь была оказана, и с каким эффектом. Подробно, в хронологическом порядке выяснить динамику начальных и присоединившихся в последующем признаков заболевания, в том числе жалоб, предположительные причины улучшения или ухудшения состояния.

Все вновь выявленные жалобы надо детализировать. Результаты проводившихся диагностических и лечебных мероприятий можно использовать при этом амбулаторную карту, имеющиеся у больного справки, результаты проведенных исследований.

Мотивы каждой госпитализации уточнение диагноза, невозможность выполнения необходимого обследования и лечения в амбулаторных условиях, отсутствие эффекта от лечения, обострение болезни. Сведения о пребывании на больничном листе за последние 12 месяцев по данному заболеванию.

Протокол операции, если операция была выполнена в период настоящего пребывания пациента в данном лечебном учреждении название и дата операции, вид обезболивания, текст операции. В процессе расспроса врач обращает внимание на отношение больного к болезни и лечебным мероприятиям на различных этапах заболевания, переживания в связи с болезнью, отношение к обследованиям, манипуляциям, процедурам.

Дополнительный расспрос об общем состоянии и функциональных изменениях важнейших органов и систем. При дополнительном расспросе врач активно выявляет наличие или отсутствие жалоб, характерных для поражения определенных органов и систем, которые не фигурировали при предшествующем расспросе, то есть в числе главных жалоб и в истории настоящего заболевания. Дополнительный расспрос позволяет составить более полное представление об основном заболевании, выявить сопутствующую патологию и при назначении лечения осуществлять принцип индивидуализированной терапии лечить больного, а не болезнь.

Например, если у больного инфарктом миокарда будут выявлены признаки язвенной болезни или хронического гепатита, то больному не назначаются антикоагулянты. В ряде случаев дополнительный расспрос приводит к изменению диагностической мысли врача и установлению правильного диагноза. Изменение самочувствия во время настоящего заболевания и другие неспецифические жалобы. Состояние нервной системы и органов чувств.

Кожа и опорно-двигательный аппарат. Сердечно-сосудистая система. Где, когда, в какой семье родился, и каким по счету ребенком, доношенным или недоношенным.

Возраст, здоровье родителей на момент рождения ребенка, продолжительность жизни и состояние здоровья родителей, братьев, сестер и др.

В каких условиях провел раннее детство, как рос и развивался, в каком возрасте начал учиться, сколько окончил классов школы, курсов техникума, института, и др. Трудовой анамнез: когда и в качестве кого начал работать, характер и условия труда, профессиональные вредности.

Последующие изменения работы и места жительства. Условия труда умственный, физический, работа в помещении, на открытом воздухе, продолжительность рабочего дня, перерыва, использование выходных дней, внеочередного отпуска, эмоциональные и физические перегрузки, характер рабочего помещения: температура, ее колебания, сквозняки, сырость.

Был ли на воинской службе если не был, то по какой причине , в течение, какого времени и в качестве кого. Перенесенные в прошлом заболевания, как инфекционные, так и не инфекционные, операции, контузии, ранения, нервные и психические расстройства.

Когда начал жить половой жизнью, половая жизнь в настоящее время. С какого времени женат замужем , вдов, разведен, женат во второй раз и др. Для женщин - когда начались менструации, нет ли нарушений менструального цикла, когда была последняя менструация, если кончились менструации - то когда. Течение климакса.

В каком возрасте наступила менопауза? Количество беременностей у больной или жены , родов, абортов, выкидышей. Сколько детей было, сколько их в настоящее время, их возраст и здоровье. Здоровье мужа жены в настоящее время. Отношения в семье.

Бытовые условия: бюджет семьи, жилищные условия общая жилплощадь, этаж, температура, наличие сырости в квартире, характер отопления. Одежда и обувь по сезону ли. Характер питания дома, в столовой, особенности питания, регулярность и частота питания, калорийность, температура пищи - холодная, теплая, очень горячая, еда в сухомятку. Привычные интоксикации: курит ли, с какого возраста, сколько сигарет в день, курение натощак, ночью; употребляет ли алкогольные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве, не страдает ли запоями; не злоупотребляет ли кодеином, элениумом, седуксеном, снотворными, слабительными, анальгетиками, крепким чаем и т.

Употребляет ли наркотики. Эпидемиологический анамнез особенно детальный при подозрении на инфекционное или паразитарное заболевание :. Соответствие внешнего вида больного его паспортному возрасту и полу, выглядит старше или моложе своих лет; имеет мужеили женоподобные черты и др. Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней тяжести.

Сознание: ясное, нарушенное заторможенность, оглушение, сопор, кома I-III. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Видимые слизистые глаз склеры, конъюнктивы , носа, губ, полости рта:. Подкожная клетчатка:. Атрофия и. Ограничение подвижности:. Оформление температурного листа: отметить температуру черным цветом , частоту пульса красным и дыхания синим , артериальное давление столбиком красного цвета , рост и массу тела, по показаниям - количество выпитой жидкости, суточный диурез, суточное количество мокроты, основные лечебные мероприятия.

Оценка лихорадки по высоте, продолжительности, типу кривой. При определении формы грудной клетки необходимо учитывать ее длину, ширину, переднезадний размер, выраженность надключичных и подключичных ямок, направление хода ребер, ширину межреберий, величину эпигастрального угла, положение лопаток, плотность их прилегания, отставания крыловидные , ход позвоночника. Зоны сравнительной аускультации стетоскопом: в надключичных областях, во вторых межреберьях по парастернальным линиям, в четвертых межреберьях по срединно-ключичным линиям, в подмышечных ямках, на уровне 6-х межреберий и нижней границы легких по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками на уровне верхней, средней и нижней трети , под лопатками на двух уровнях.

Побочные дыхательные шумы локализация, характер, звучность, на какой фазе дыхания выслушиваются ;. Деформация грудной клетки в области сердца сердечный горб - определяется визуально и пальпаторно. Верхушечный толчок виден, пальпируется, не определяется а локализация; б ширина площадь : ограниченный или разлитой;.

Дополнительные признаки:. Сердечный толчок: виден, не виден, пальпируется, не пальпируется. Область сосудистого пучка 2 межреберье справа и слева от грудины : пульсация, выбухание;. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья в норме см. Положение и конфигурация сердца не изменены; митральная, аортальная конфигурация; декстрокардия; смещение сердца; увеличение. Границы абсолютной тупости сердца:. Аускультация сердца в положении больного стоя и лежа :.

Ритм сердечной деятельности. Наличие раздвоения, расщепления, ритма галопа, перепела. Характеристика шумов выслушивание проводится над всей областью сердца, в левой подмышечной, под- и надключичных областях, сзади в области остистого отростка VII шейного позвонка, в межлопаточных областях :. Обязательно сравнительное исследование симметричных артерий. Осмотр и пальпация вен расширение, извитость, уплотнения, избыточное развитие вен, болезненность и др.

Язык: влажность, окраска, величина, характер и выраженность сосочков; наличие налетов, трещин, язв. Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т. Десны: окраска, кровоточивость, разрыхленность, гнойные выделения, болезненность.

Мягкое и твердое: окраска, налеты, геморрагии, др. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун. Файловый архив студентов. Логин: Пароль: Забыли пароль?

Email: Логин: Пароль: Принимаю пользовательское соглашение. FAQ Обратная связь Вопросы и предложения. Добавил: mrPutin Обнуляй! Kravz and Tereshkova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам. Скачиваний: Расспрос больного. Общие сведения паспортные данные 1.

Фамилия, имя, отчество. Возраст, пол. Место работы, на пенсии, инвалидность группа и причина 5. История настоящего заболевания anamnesis morbi 1. Первые симптомы заболевания.

Схема сбора анамнеза

Стационар Телефон 34—04—36 улица Новая, дом 42, г. Полная информация и схема проезда. Администрация Диспансерное отделение Первое общепсихиатрическое отделение Второе общепсихиатрическое отделение Третье общепсихиатрическое отделение Четвертое общепсихиатрическое отделение Пятое общепсихиатрическое отделение Шестое общепсихиатрическое отделение Седьмое общепсихиатрическое отделение Детское отделение. Задать вопрос главному врачу Адреса и участки Предоставление медицинской помощи Порядок рассмотрения обращений граждан Анкета оценки качества оказания медицинской помощи Постановление Правительства РФ от Наши направления назад. Опрос больного и сбор анамнеза Опрос больного и сбор анамнеза Осмотр больного Наблюдение за поведением больного Специальные клинические карты и шкалы для оценки психических расстройств.

Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, не просто перечень вопросов и ответов на них. Данные анамнеза сведения о развитии болезни , условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях , травмах , беременностях , хронической патологии , аллергических реакциях, наследственности и др. Сбор анамнеза является одним из основных методов медицинских исследований. В некоторых случаях, в совокупности с общим осмотром, он позволяет точно поставить диагноз без дальнейших диагностических процедур. Начало заболевания, динамика симптомов с момента начала заболевания до момента обращения, с какими факторами пациент связывает данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось и каковы результаты и т. Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы и т.

.

.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Как собрать анамнез

Комментариев: 1

  1. Нет комментариев.